Rumah Sakit Soeharto Heerdjan

Perhatian! Silahkan login terlebih dahulu agar dapat memantau progres pengaduan Anda.

IDENTITAS PELAPOR

Nama Pelapor:

NIK:

Tempat Lahir:

Tanggal Lahir:

Jabatan:

Instansi/Unit Kerja:

Alamat Kantor:

Kode Pos Kantor:

Alamat Rumah:

Kode Pos Rumah:

No HP:

Email:

Alamat Pengiriman Surat:

Rumah Kantor

Jenis Laporan:

Penerimaan Penolakan

DATA PEMBERI GRATIFIKASI

Nama Pemberi:

Instansi/Unit Pemberi:

Alamat Pemberi:

Hubungan Pemberi dengan Penerima:

Alasan:

DATA PENERIMA/PENOLAKAN GRATIFIKASI

Peristiwa Terkait Gratifikasi:

Lokasi Objek Gratifikasi:

Jenis Objek Gratifikasi:

Uraian Jenis Objek Gratifikasi:

Nilai Objek Gratifikasi:

DATA PENERIMA/PENOLAKAN GRATIFIKASI

Tanggal Penerimaan:

Dokumen Pendukung (Maximum file size allowed is 2048 KB.)

Lokasi Penerimaan/Penolakan:

Kronologi:

By checking this you agree to the Terms of Service